2022年3月6日，浙江某電廠3、4號(hào)爐粗灰?guī)烨寤易鳂I(yè)中發(fā)生1起1人死亡的人身事故。事故初步調(diào)查情況如下：

　　一、事故經(jīng)過

　　2022年3月6日，浙江某電廠外包作業(yè)人員6人在進(jìn)行班前會(huì)安全交底后，8：00左右到3、4號(hào)爐粗灰?guī)飕F(xiàn)場(chǎng)。8：53，灰?guī)靸?nèi)氣體檢測(cè)合格后其中3人系好安全繩后進(jìn)入灰?guī)鞐５肋M(jìn)行清灰工作，另外3人和某電廠1名員工在人孔門外負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。9:10左右，3人因在棧橋上清不到灰，經(jīng)商量后，3人離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓淄瓢曳e灰。9：40左右，聽到尖叫聲，兩人發(fā)現(xiàn)死者戴的頭燈已跌落至干灰卸料斗附近，立即呼救并拉安全繩。10:30人員救出并由120救護(hù)車送至醫(yī)院搶救，12:10經(jīng)搶救無效后死亡。

　　二、事故原因初步分析

　　(一)直接原因

　　死者在清灰作業(yè)時(shí)違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓淄瓢曳e灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1. 外包隊(duì)伍清灰人員安全意識(shí)淡薄，認(rèn)為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風(fēng)險(xiǎn)，違反“在棧橋上清不到灰后應(yīng)擴(kuò)展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認(rèn)識(shí)到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足是本次事故的間接原因之一。

　　2. 外包單位和電廠監(jiān)護(hù)人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止灰?guī)靸?nèi)清灰人員離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對(duì)清灰人員安全繩長(zhǎng)度超出棧橋作業(yè)范圍時(shí)未引起警覺，對(duì)棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位是本次事故的間接原因之二。

　　3. 外包隊(duì)伍安排的工作負(fù)責(zé)人能力不滿足現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)需求，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，未嚴(yán)格落實(shí)《3、4號(hào)爐粗灰?guī)烨鍘旆桨浮?、?、4號(hào)爐粗灰?guī)烨鍘彀踩L(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)管控方案》安全控制措施?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織不到位是本次事故的間接原因之三。

　　4. 電廠對(duì)清灰作業(yè)人員安全控制措施不落實(shí)、監(jiān)護(hù)人員施工方案不掌握、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位、施工方案未嚴(yán)格執(zhí)行等問題失察。安全管理不到位是本次事故的間接原因之四。