一、事件經過

目前，該廠發(fā)電機組處于全停檢修狀態(tài)，#1至#5發(fā)電機組全部停運。66kV甲、乙線經66kV甲、乙母線、#2主變、 #3主變至#4主變、#5主變帶廠用電及12條對外直配負荷線路運行。5月31日14時25分，#2主變電流1000A、有功19MW、 無功4WVAR,系統(tǒng)正常運行中，運行人員執(zhí)行#2主變由66kV甲母線倒至乙母線運行的倒閘操作，就地操作過程中，操作人員未按照操作票中“先合上#2主變624乙刀閘，再拉開#2主變624甲刀閘”的順序操作，而是跳項操作，先拉開#2主變624甲刀閘，造成帶負荷拉刀閘，導致66kV母差保護動作，66kV甲乙母線失電，廠用6kV、380V母線失電，12條直配負荷線路停電. 經處理，15時20分，廠用系統(tǒng)及直配線路恢復供電。

二、 原因分析

1.直接原因

①、 電氣運行人員王X為監(jiān)護人.陳XX為操作人，二人在進行模擬操作時，誤將 “合上#2主變624乙刀閘”模擬成“合上#2主變624甲刀閘"，未及時糾正模擬錯誤.此時，由于#2主變624乙刀閘在合位，所以系統(tǒng)允許#2主變624甲刀閘進行合閘操作電腦解鎖鑰匙允許打開#2主變624甲刀閘閉鎖，為誤操作埋下隱患。

② 、實際操作中，監(jiān)護人及操作人未履行安全職責，違章操作，未進行“四對照”，在未合上#2主變624乙刀閘情況下直接拉開#2主變624甲刀閘，造成帶負荷拉刀閘。

2、間接原因

①、 運行管理弱化。對運行操作紀律抓的不嚴，未認真執(zhí)行操作票制度，在電氣倒閘操作中，監(jiān)護人不能認真履行操作監(jiān)護職責，操作人忽視操作票程序、不執(zhí)行“四對照”，運行操作存在隨意行為。反措落實不力，未將防止電氣誤操作措施落實到運行工作崗位。

② 、監(jiān)督管理缺失。有關專業(yè)技術人員、安監(jiān)人員未嚴格監(jiān)督檢査操作票執(zhí)行工作，在運行操作中各級把關不到位.尤其不能對運行操作進行動態(tài)跟蹤把關。

三、暴露問題

1、安全責任不落實。廠級和車間級有關負責人及管理人員日常運行管理、反措落實、監(jiān)督檢查等工作中，安全履職不到位安全監(jiān)管工作弱化，以致運行操作紀律松弛。

2、運行基礎工作缺失.誤操作發(fā)生后.當班電氣運行班長日志及值長日志未對誤操作情況、設備損壞與影響，以及系統(tǒng)恢復情況等進行記錄，不利于后續(xù)相關運行操作和對事件的調查分析。

3、‘‘兩票三制”專項治理工作不力。廠級和車間級有關負責人、專業(yè)管理人員沒有認真組織推動相關治理工作，導致工作不深入，尤其不能深入排查治理“兩票三制”執(zhí)行過程中的違章問題，以致發(fā)生惡性電氣誤操作事件。

4、防止電氣誤操作措施落實工作抓的不嚴。各級專業(yè)員責任心不強，不能在崗位工作中，結合日常管理、定期工作和專項工作認真落實防止電氣誤操作措施，沒有發(fā)揮好專業(yè)技術對安全工作的支撐與保證作用。

5、春檢效果不佳。春檢工作剛剛結束，就發(fā)生惡性電氣誤操作，表明以查領導、査思想、查管理、查制度、查隱患、查整改等“六查”為重點的春檢工作沒有取得實效，尤其在查領導、思想、查管理、查制度等方面沒有深入下去，工作浮于表面，安全工作中，存在領導不重視、作業(yè)人員思想麻痹、管理缺位和制度執(zhí)行不嚴等一系列問題。

四、處罰及要求

1、電廠#4機組因運行操作處理不當導致非停，按照《公司電力安全生產獎懲管理規(guī)定》和公司細年“零非停”工作方案，對企業(yè)處罰10萬元，并責令企業(yè)落實責任人，逐級追究有關人員責任，做出相應處罰，處罰結果報公司安全環(huán)保部備案。

2、惡性電氣誤操作構成內部統(tǒng)計事故。按《集團公司電力安全生產獎懲管理辦法》第十五條和《公司電力安全生產獎懲管理規(guī)定》第十六條、第二十一條規(guī)定，對企業(yè)處罰20萬元，并責令企業(yè)落實主要責任者、次要責任者，以及有關責任人員，對責任人員按照上述規(guī)定從嚴處罰，處罰結果報公司安全環(huán)保部備案。

五、相關要求

1、 認真落實公司“零非停”工作要求。今年1至5月份公司系統(tǒng)發(fā)生機組非停7臺次，同比增加2臺次，有上升趨勢，同時，7臺次機組非停均存在人員責任問題，應引起高度重視。企業(yè)要強化“零非停”理念，完善降非停工作機制，堅持問題導向，狠抓責任落實與監(jiān)督考核，切實把降非停各項工作落到實處，著力提升機組安全穩(wěn)定運行水平。

2、強化“兩票三制”專項治理工作。企業(yè)分管生產領導牽頭，認真梳理“兩票三制”專項治理情況，倒查治理不力責任，逐級推動治理工作向縱深發(fā)展。安監(jiān)、生技部門分別牽好頭，嚴格監(jiān)督檢查治理過程，從嚴監(jiān)督考核“兩票三制”執(zhí)行過程中的各類違規(guī)違章問題，推動治理工作取得實效。

3、嚴格落實“四不故過”原則.按照“四不放過”原則認真調查處理毎一起不安全事件，突出查找管理原因，深入整改管理問題，切實推動各級負責人及管理人員履職盡責。電廠、公司按照此通報，深入分析誤操作事件存在的各類問題，認真制定整改計劃，整改計劃及整改結果報公司安全環(huán)保部備案。其他企業(yè)認真吸取教訓，舉一反三，結合安全生產月活動，進一步查找安全工作存在的各類問題，著力補齊管理短板，強化防范措施落實，避免同類事件再次發(fā)生。

4、深化隱患排查治理工作。企業(yè)各級負責人親自安排，各級專業(yè)技術人員深度參與，繼續(xù)推進隱患排查治理工作。尤其要充分利用技術監(jiān)督、反措落實、精密點檢與診斷等技術手段，發(fā)現深層次的設備安全隱患。近期重點開展好輸卸煤及制粉系統(tǒng)火災爆炸隱患、電氣和熱機誤操隱患，以及熱工保護聯鎖存在的問題等排查治理工作，嚴防輸煤皮帶火災、粉塵火災爆炸，以及電氣和熱機誤操作等事故。